Viêm ruột thừa ở trẻ em
- Thứ bảy - 04/11/2023 17:30
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Viêm ruột thừa ở trẻ em là tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa, là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Viêm ruột thừa cần được nghĩ đến trong bất cứ tình trạng đau bụng nào của trẻ em, để tránh nguy cơ chẩn đoán nhầm lẫn, dẫn đến biến chứng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Do các phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán nên kinh nghiệm của thầy thuốc có tính chất quyết định. Mặc dù bệnh có thể gặp ở trẻ em từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỷ lệ gặp trước 2 tuổi rất thấp. Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1.
Nguyên nhân của viêm ruột thừa là do lòng ruột thừa bị tắc do sỏi phân, dị vật hoặc do tăng sinh các nang bạch huyết. Tắc nghẽn lòng ruột thừa làm ứ đọng dịch tiết và tăng áp lực trong lòng ruột thừa dẫn đến hai hậu quả.
- Thành ruột thừa bị thiếu máu ngày càng nặng dần.
- Hình thành nhiễm trùng do các chủng có ở manh tràng gồm các vi khuẩn Gram (-) (Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột và các vi khuẩn yếm khí (Bacteroide fragilis).
- Nếu không được điều trị, ruột thừa viêm sẽ bị thủng làm cho dịch phân và các vi khuẩn tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc tạo thành các ổ áp xe khu trú ở các vị trí khác nhau (hố chậu phải, túi cùng Douglas, áp xe giữa các quai ruột…).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa là đau bụng quanh rốn hoặc ở vùng hố chậu phải. Vài giờ sau, đau chuyển về vùng hố chậu phải. Đau ở hố chậu phải có lẽ là do dịch viêm đã được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng.
+ Đau liên tục, tăng dần theo thời gian.
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Nôn: có thể xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị viêm ruột thừa không nôn.
+ Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện ỉa chảy, dễ làm cho chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm lọt trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó).
- Triệu chứng thực thể:
+ Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở hố chậu phải. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, có thể ở vị trí khác nếu ruột thừa ở vị trí bất thường.
+ Điểm Mac Bumey (+).
+ Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài, đầu nằm trong tiểu khung.
- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường sốt trên 38o. Rất ít khi có bệnh nhân sốt cao đến 39,5oC - 40o. Tuy nhiên vẫn có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng nhiệt độ bình thường.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng trên 10.000, đa nhân trung tính chiếm đa số.
- Siêu âm bụng: các biểu hiện hình ảnh ruột thừa trên siêu âm, hướng cắt dọc, cắt ngang đường kính RT > 6 mm, có thâm nhiễm viêm do tăng sinh mạch tưới máu cho ruột thừa bao gồm:
+ Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm.
+ Có một hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa.
+ Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh của mạc nối lớn).
+ Tràn dịch quanh ruột thừa.
- Chẩn đoán phân biệt: Những nguyên nhân gây đau bụng cấp thường gặp:
+ Viêm đường tiêu hóa do vi rút.
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu.
+ Viêm thùy dưới phổi phải.
+ Viêm hạch mạc treo.
+ Xoắn mạc nối lớn.
+ Viêm túi thừa Meckel.
+ Viêm phúc mạc tiên phát đường máu.
2.3. Viêm ruột thừa có biến chứng
- Viêm phúc mạc khu trú, áp xe ruột thừa:
+ Đau liên tục, lan tỏa vùng hố chậu phải hay bụng phải.
+ Ấn đau, đề kháng vùng hố chậu phải hay bụng phải.
+ Áp xe ruột thừa: sờ thấy một khối ở ố chậu phải, có phản ứng thành bụng.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Viêm phúc mạc toàn thể:
+ Đau lan tỏa khắp bụng.
+ Bụng chướng, phản ứng khắp bụng hoặc có cảm ứng phúc mạc ở giai đoạn muộn.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ, nhiễm độc nặng, dấu hiệu mất nước, toàn trạng suy sụp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị trước mổ
- Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:
+ Phẫu thuật càng sớm càng tốt.
+ Kháng sinh dự phòng (liều duy nhất trước mổ 30 - 60 phút): cephalosphorin thế hệ thứ 1, thứ 2 hay beta - lactam phối hợp với ức chế beta - lactamase.
- Viêm ruột thừa có biến chứng:
+ Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí. Kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với Metromdazole +/- Aminoglycosides.
+ Bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
+ Đặt thông dạ dày, thông tiểu.
3.2. Phẫu thuật
- Mổ mở:
+ Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: vào bụng theo Mac Burney, cắt ruột thừa.
+ Viêm phúc mạc khu trú: vào bụng theo đường trắng bên phải hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn, cắt ruột thừa, lau rửa bụng và dẫn lưu ổ bụng.
+ Viêm phúc mạc toàn thể: vào bụng theo vào bụng theo đường bên phải hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn, cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.
- Phẫu thuật nội soi: cắt ruột thừa bằng nội soi một hoặc 3 trocarts. Ưu điểm: quan sát toàn bộ ổ bụng cho phép loại trừ các chẩn đoán phân biệt, vết mổ nhỏ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng.
3.3. Sau mổ
- Kháng sinh điều trị tiếp tục ít nhất 5 - 7 ngày sau mổ và khi lâm sàng ổn định trong viêm ruột thừa có biến chứng.
- Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa có biến chứng khu trú.
- Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể.
- Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 - 48 giờ.
4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột.
Viêm ruột thừa cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Do các phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán nên kinh nghiệm của thầy thuốc có tính chất quyết định. Mặc dù bệnh có thể gặp ở trẻ em từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỷ lệ gặp trước 2 tuổi rất thấp. Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1.
Nguyên nhân của viêm ruột thừa là do lòng ruột thừa bị tắc do sỏi phân, dị vật hoặc do tăng sinh các nang bạch huyết. Tắc nghẽn lòng ruột thừa làm ứ đọng dịch tiết và tăng áp lực trong lòng ruột thừa dẫn đến hai hậu quả.
- Thành ruột thừa bị thiếu máu ngày càng nặng dần.
- Hình thành nhiễm trùng do các chủng có ở manh tràng gồm các vi khuẩn Gram (-) (Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột và các vi khuẩn yếm khí (Bacteroide fragilis).
- Nếu không được điều trị, ruột thừa viêm sẽ bị thủng làm cho dịch phân và các vi khuẩn tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc tạo thành các ổ áp xe khu trú ở các vị trí khác nhau (hố chậu phải, túi cùng Douglas, áp xe giữa các quai ruột…).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa là đau bụng quanh rốn hoặc ở vùng hố chậu phải. Vài giờ sau, đau chuyển về vùng hố chậu phải. Đau ở hố chậu phải có lẽ là do dịch viêm đã được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng.
+ Đau liên tục, tăng dần theo thời gian.
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Nôn: có thể xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị viêm ruột thừa không nôn.
+ Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện ỉa chảy, dễ làm cho chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm lọt trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó).
- Triệu chứng thực thể:
+ Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở hố chậu phải. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, có thể ở vị trí khác nếu ruột thừa ở vị trí bất thường.
+ Điểm Mac Bumey (+).
+ Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài, đầu nằm trong tiểu khung.
- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường sốt trên 38o. Rất ít khi có bệnh nhân sốt cao đến 39,5oC - 40o. Tuy nhiên vẫn có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng nhiệt độ bình thường.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng trên 10.000, đa nhân trung tính chiếm đa số.
- Siêu âm bụng: các biểu hiện hình ảnh ruột thừa trên siêu âm, hướng cắt dọc, cắt ngang đường kính RT > 6 mm, có thâm nhiễm viêm do tăng sinh mạch tưới máu cho ruột thừa bao gồm:
+ Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm.
+ Có một hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa.
+ Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh của mạc nối lớn).
+ Tràn dịch quanh ruột thừa.
- Chẩn đoán phân biệt: Những nguyên nhân gây đau bụng cấp thường gặp:
+ Viêm đường tiêu hóa do vi rút.
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu.
+ Viêm thùy dưới phổi phải.
+ Viêm hạch mạc treo.
+ Xoắn mạc nối lớn.
+ Viêm túi thừa Meckel.
+ Viêm phúc mạc tiên phát đường máu.
2.3. Viêm ruột thừa có biến chứng
- Viêm phúc mạc khu trú, áp xe ruột thừa:
+ Đau liên tục, lan tỏa vùng hố chậu phải hay bụng phải.
+ Ấn đau, đề kháng vùng hố chậu phải hay bụng phải.
+ Áp xe ruột thừa: sờ thấy một khối ở ố chậu phải, có phản ứng thành bụng.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Viêm phúc mạc toàn thể:
+ Đau lan tỏa khắp bụng.
+ Bụng chướng, phản ứng khắp bụng hoặc có cảm ứng phúc mạc ở giai đoạn muộn.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ, nhiễm độc nặng, dấu hiệu mất nước, toàn trạng suy sụp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị trước mổ
- Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:
+ Phẫu thuật càng sớm càng tốt.
+ Kháng sinh dự phòng (liều duy nhất trước mổ 30 - 60 phút): cephalosphorin thế hệ thứ 1, thứ 2 hay beta - lactam phối hợp với ức chế beta - lactamase.
- Viêm ruột thừa có biến chứng:
+ Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí. Kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với Metromdazole +/- Aminoglycosides.
+ Bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
+ Đặt thông dạ dày, thông tiểu.
3.2. Phẫu thuật
- Mổ mở:
+ Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: vào bụng theo Mac Burney, cắt ruột thừa.
+ Viêm phúc mạc khu trú: vào bụng theo đường trắng bên phải hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn, cắt ruột thừa, lau rửa bụng và dẫn lưu ổ bụng.
+ Viêm phúc mạc toàn thể: vào bụng theo vào bụng theo đường bên phải hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn, cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.
- Phẫu thuật nội soi: cắt ruột thừa bằng nội soi một hoặc 3 trocarts. Ưu điểm: quan sát toàn bộ ổ bụng cho phép loại trừ các chẩn đoán phân biệt, vết mổ nhỏ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng.
3.3. Sau mổ
- Kháng sinh điều trị tiếp tục ít nhất 5 - 7 ngày sau mổ và khi lâm sàng ổn định trong viêm ruột thừa có biến chứng.
- Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa có biến chứng khu trú.
- Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể.
- Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 - 48 giờ.
4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột.