Các bài viết khác cùng chủ đề “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngoại khoa cho trẻ nhỏ” xin xem thêm tại:

Phần 1: Tầm quan trọng của việc thăm khám ngoại khoa cho trẻ em: https://ngoainhi.com/news/ngoai-tong-hop/huong-dan-chan-doan-va-xu-tri-ngoai-khoa-tre-duoi-24-thang-tuoi-83.html 

Phần 2: Hướng dẫn thăm khám ngoại khoa cho trẻ em: https://ngoainhi.com/news/Tin-tuc/huong-dan-chan-doan-va-xu-tri-ngoai-khoa-cho-tre-nho-phan-2-84.html

PHẦN 3: Một số bệnh lý ngoại khoa thường gặp

Tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột ở trẻ sơ sinh có thể là do hẹp môn vị phì đại, teo ruột, rối loạn vận động với khối u, hội chứng nút phân su, bệnh Hirschsprung hoặc dị tật hậu môn trực tràng.

+ Mức độ tắc nghẽn quyết định biểu hiện lâm sàng. Tắc cao thì bụng không chướng nhiều và nôn sớm còn tắc thấp thì bụng chướng và nôn muộn, có thể nôn ra dịch phân.

+ Hẹp môn vị biểu hiện nôn có khoảng trống và không có dịch mật, thường là từ 3 đến 6 tuần tuổi.

+ Tình trạng mất nước và điện giải là phổ biến.

+ Có thể sờ thấy một khối giống như quả ô liu (môn vị) ở vùng bụng trên. Xem xét các nguyên nhân khác gây chướng bụng, chẳng hạn như tắc ruột liên quan đến nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, giang mai bẩm sinh và cổ trướng.

+ Điều trị: Hồi sức nhanh chóng và hội chẩn bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong phẫu thuật nhi khoa

+ Nhịn ăn. Đặt ống thông dạ dày nếu có nôn hoặc chướng bụng.

+ Dịch truyền tĩnh mạch: Sử dụng nước muối Natriclorua 9%0 thông thường cộng với glucose 5% (dextrose): Điều chỉnh sốc, nếu có, với 20 ml / kg bolus nước muối thông thường hoặc Ringer lactate dưới dạng tiêm tĩnh mạch nhanh. Nếu không có sốc nhưng bị mất nước, cho 10–20 ml / kg dung dịch trong 20 phút.

Sau đó cho thể tích dịch duy trì cộng với cùng thể tích chảy ra từ ống thông mũi dạ dày cộng với bất kỳ dịch nôn nào.

+ Cho ampicillin (25–50 mg / kg IV bốn lần một ngày) cộng với gentamicin (7,5 mg / kg IV một lần một ngày) cộng với metronidazole (15 mg / kg như một liều nạp duy nhất, tiếp theo là 7,5 mg / kg cứ sau 12 giờ bắt đầu 24 giờ sau liều bolus).

Điều trị đau bụng cấp

Không phải tất cả các cơn đau bụng đều do nhiễm trùng đường tiêu hóa. Đau bụng kéo dài> 4 giờ nên được coi là một cấp cứu bụng tiềm ẩn.

-  Theo dõi tại nhà với điều kiện:

+  Loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa.

+  Có thể liên hệ dễ dàng với gia đình.

+  Theo dõi đều đặn nhiệt độ, nước tiểu, và lưu thông ruột.

+  Thăm khám trẻ đều đặn có hệ thống.

-  Nhập viện ngắn hạn: khi không thể xác định chẩn đoán ngay rõ ràng.

+  Nhịn ăn uống.

+  Quan sát thực tế cơn đau, theo dõi sự tiến triển qua thăm khám nhiều lần .

+  Xét nghiệm cận lâm sàng.

-  Có ba tình huống xảy ra: 

+  Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng mới: chẩn đoán xác định.

+  Biến mất hoàn toàn cơn đau, nghĩ nhiều đến nguyên nhân như “co thắt” hay “tâm lý”.

+  Tồn tại một bệnh cảnh không rõ ràng đưa đến phải can thiệp phẫu thuật trong trường hợp đau bụng khu trú cố định, kèm với nôn, đôi khi rất khó khám, thậm chí 

có một phản ứng phúc mạc mơ hồ. 

+ Phẫu thuật khi có chẩn  đoán xác  định hoặc không loại  trừ được đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa

Điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em

Điều trị trước mổ

-  Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Phẫu thuật càng sớm càng tốt. 

+ Kháng sinh dự phòng (liều duy nhất trước mổ 30 -  60 

phút): cephalosphorin thế hệ thứ 1, thứ 2 hay beta  -lactam phối hợp với ức chế beta – lactamase.

-  Viêm ruột thừa biến chứng:

+ Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí. Kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazole +/- Aminoglycosides.

+ Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

+ Thông dạ dày, thông tiểu.

-  Phẫu thuật:

+ Mổ mở:

- Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: vào bụng theo Mac Burney cắt ruột thừa

- Viêm phúc mạc khu trú: vào bụng theo Mac Burney, cắt ruột thừa lau rửa ổ bụng, có thể dẫn lưu ổ bụng.

- Viêm phúc mạc toàn thể: vào bụng theo đường ngang bên hố chậu phải, cắt ruột thừa rửa và dẫn lưu ổ bụng.

+ Phẫu thuật nội soi: 

- Ưu điểm: Quan sát toàn bộ ổ bụng cho phép loại trừ các chẩn đoán phân biệt, vết mổ nhỏ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng.

Điều trị sau mổ 

-  Kháng sinh điều trị tiếp tục ít nhất 5  - 7 ngày sau mổ và khi lâm sàng ổn định trong viêm ruột thừa có biến chứng.

-  Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa có biến chứng khu trú.

-  Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể.

-  Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 - 48 giờ.

Các biến chứng sau mổ

+ Nhiễm trùng: Vết mổ, nhiễm trùng trong ổ bụng: áp xe tồn dư sau mổ.

+ Rò manh tràng

+ Chảy máu

+ Tắc ruột

Điều trị lồng ruột

+ Lồng ruột là một dạng tắc nghẽn ruột, trong đó một đoạn ruột chui vào đoạn tiếp theo. Nó xảy ra phổ biến nhất ở điểm nối hồi tràng.

+ Thường xảy ra ở trẻ <2 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở trẻ lớn hơn.

+ Thời kỳ đầu: đau bụng quặn kèm theo nôn. Trẻ kêu đau, gập người lại, co hai chân lên.

+ Lồng ruột muộn: Trẻ xanh xao, chướng bụng, đau nhiều, đại tiện phân máu và mất nước.

+ Có thể sờ thấy khối ở bụng (bắt đầu ở góc phần tư bên phải và có thể kéo dài dọc theo đại tràng).

- Điều trị trước khi tháo lồng

+ Nhịn ăn

+ Bù dịch và điện giải

+ Đặt ống thông dạ dày nếu trẻ nôn nhiều, bụng chướng nhiều

+ Kháng sinh nếu trẻ đến muộn, dấu hiệu nhiễm trùng, viêm phúc mạc

- Tháo lồng bằng hơi

+ Hay áp dụng nhất: Tháo lồng trên màn tăng sáng hoặc dưới hướng dẫn siêu âm

+ Chỉ đinh: Trẻ đến sớm ≤ 48 giờ, chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc

+ Tiền mê hoặc gây mê, áp lực bơm hơi 90mmHg-120mmHg.

+ Dấu hiệu khối lồng đã tháo: Lâm sàng: Bụng chướng đều, áp lực hơi tụt đột ngột, không còn sờ thấy khối lồng. Xquang hoặc siêu âm: Mất hình ảnh khối lồng, hơi sang đều ruột non

- Tháo lồng bằng phẫu thuật

+ Chỉ định: Tháo lồng bằng hơi không thành công. Đến muộn ≥ 48 giờ hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc.

+ Mổ mở hoặc nội soi tùy tình trạng bệnh nhân.

+ Mổ tháo lồng, tìm nguyên nhân (polyp trong lòng ruột, túi thừa Meckel, nang ruột đôi…)

+ Tùy tổn thương đoạn ruột bị lồng mà có thái độ xử trí khác nhau: Bảo tồn, cắt đoạn ruột hoại tử nối ruột tận- tận hay cắt đoạn ruột hoại tử đưa hai đầu ruột tạm thời ra ngoài làm hậu môn nhân tạo

Thoát vị bẹn

+ Là trạng thái khi các tạng trong ổ bụng chui qua ống phúc tinh mạc xuống bẹn hoặc bìu

+ Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm

+ Điều trị phẫu thuật 

+ Thời điểm phẫu thuật: 

- Thoát vị không nghẹt: Khi phát hiện ra bệnh, mổ chương trình, trong vòng 1 tháng (tránh 90% biến chứng)

- Trẻ sinh non, thấp cân < 2kg: mổ khi được 2kg

+ Điều trị thoát vị bẹn nghẹt:

- Đẩy khối thoát vị: nếu không có dấu hiệu shock, không viêm phúc mạc

- Đẩy được: Theo dõi 24-48h và mổ chương trình 

- Không đẩy được: Hồi sức, sonde dạ dày, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch và chỉ định mổ cấp cứu.

V. KHÁM LẠI VỚI CÁC BỆNH NGOẠI KHOA

-  Lịch tái khám: Sẽ theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng đầu. Sau đó sau 3 - 6 tháng trong 1 năm đầu.

-  Các dấu hiện cần theo dõi: Nôn ói, hội chứng kém hấp thu, cân nặng, phát triển về thể chất, vết mổ, các biến chứng sau mổ

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John M. Hutson, Spencer W. Beasley (2013): The Surgical Examination of Children (Second Edition). DOI 10.1007/978-3-642-29814-1

2. Pocket Book of Hospital Care for Children. Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses (2013) World Health Organization. 2nd edition. Common surgical problems. p255-292

3. Hướng dẫn điều trị Ngoại Nhi 2018 Bệnh viện Nhi Đồng 2

4. Jan E Drutz, MD (2022). The pediatric physical examination: General principles

And standard measurements. Uptodate 2022.