Bác sĩ bệnh viện Nhi

https://ngoainhi.com

Viêm phúc mạc phân su

Viêm phúc mạc phân su hay còn gọi là viêm phúc mạc bào thai là viêm phúc mạc do có sự hiện diện của phân su vô khuẩn trong ổ bụng do thủng đường tiêu hóa xảy ra khoảng từ tháng thứ năm của thời kỳ bào thai cho đến những giờ đầu sau đẻ khi đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn.
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phúc mạc phân su là một cấp cứu ngoại khoa ở trẻ em phức tạp về tất cả các phương diện: nguyên nhân sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ trong những năm vừa qua nhưng tỷ lệ tử vong trong những năm gần đây vẫn còn rất cao.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Sinh bệnh học: Thai bắt đầu nuốt nước ối từ tháng thứ ba. Từ tháng thứ tư, phân su được hình thành rồi đến góc hồi manh tràng, và đến trực tràng vào tháng thứ năm. Vì vậy theo lý thuyết, viêm phúc mạc phân su có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào trong bốn hoặc năm tháng cuối của thời kỳ bào thai. Nhu động bình thường của ruột trong thời kỳ bào thai đẩy phân su vào trong ổ phúc mạc, phân su vô khuẩn nhưng chứa các men tiêu hóa vì vậy gây nên các phản ứng của phúc mạc. Các rối loạn nước và điện giải của thai nhi được điều chỉnh bởi tuần hoàn của mẹ. Các nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa trước đẻ có thể gặp là:
- Teo ruột.
- Hẹp ruột.
- Xoắn ruột.
- Tắc ruột phân su.
- Thoát vị nội tạng.
- Tắc ruột do dây chằng.
- Thủng túi thừa Meckel.
- Thủng ruột thừa.
- Lồng ruột.
- Tai biến các mạch máu mạc treo của ruột.
- Do chọc ối.
2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh
Thủng đường tiêu hóa trong thời kỳ bào thai có thể xảy ra dưới các hình thái sau:
- Viêm phúc mạc dính: nếu thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời kỳ thai nhi có phân su vô khuẩn sẽ gây nên một viêm phúc mạc hóa học. Màng phúc mạc phản ứng dày lên, phân su và dịch được hấp thu hết, lỗ thủng dễ được hàn gắn. Hậu quả để lại là một quá trình dính và calci hóa. Bệnh có thể được thể hiện ở thời kỳ sơ sinh với biểu hiện của một tắc ruột cơ giới, chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các nốt vôi hóa. Khi mổ thấy ổ bụng có rất nhiều dây chằng và có thể thấy vết tích của các nốt vôi hóa. Tuy nhiên trẻ cũng có thể diễn biến bình thường ở thời kỳ sơ sinh và có biểu hiện tắc ruột muộn hơn.
- Viêm phúc mạc hình thành nang giả: Đường tiêu hóa bị thủng, phân su tràn vào ổ bụng nhưng được ruột non và mạc nối lớn bao bọc khu trú lại ở một phần của ổ bụng, thường là ở hạ sườn phải.
 - Viêm phúc mạc kết bọc: Thủng đường tiêu hóa xuất hiện vài tuần trước đẻ, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không được khu trú lại vì vậy tràn ngập ổ bụng. Ruột non dính với nhau thành một khối và bị đẩy về giữa ổ bụng, phía trước cột sống. Phúc mạc phản ứng dày cộp lên.
- Viêm phúc mạc tự do: Thủng đường tiêu hóa xảy ra ngay thời kỳ quanh đẻ. Ổ bụng chứa đầy phân su, các quai ruột non giãn. Phân su nhanh chóng bị nhiễm khuẩn và viêm phúc mạc phân su nhanh chóng chuyển thành viêm phúc mạc nhiễm trùng.
3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định Viêm phúc mạc phân su có thể có biểu hiện muộn sau khi sinh nhưng nói chung đa số trường hợp bệnh thường có các biểu hiện ngay sau đẻ.
-.Bụng trướng: bụng trướng gặp ở tất cả bệnh nhân. Bụng thường trướng căng, tròn đều. Trên thành bụng có thể thấy nhiều tĩnh mạch giãn căng. Sờ nắn bụng thấy thành bụng căng, có cảm giác chống đỡ lại khi ấn sâu.
- Nôn: nôn xuất hiện sớm sau khi sinh. Chất nôn có màu xanh hoặc vàng.
- Không ỉa phân su: đa số các trường hợp viêm phúc mạc phân su, bệnh nhi không tự đi đại tiện nhất là các trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời kỳ bào thai.
- Khám bìu (ở con trai) hoặc môi lớn (ở con gái) thấy sưng to.
- Dấu hiệu X - quang: Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán xác định được đa số các trường hợp viêm phúc mạc phân su. Các hình ảnh X - quang có thể gặp là: Một mức nước và hơi: lớn khu trú ở một phần của ổ bụng gặp trong các trường hợp viêm phúc mạc hình thành nang giả. Ổ bụng mờ đặc, có một số bóng hơi nằm ở giữa ổ bụng, phía trước cột sống gặp trong các trường hợp viêm phúc mạc kết bọc. Hình liềm hơi lớn dưới cơ hoành hai bên hoặc một hình mức nước và hơi lớn nằm ngang trong ổ bụng gặp trong các trường hợp viêm phúc mạc tự do, do thủng đường tiêu hóa quanh đẻ.
viêm phúc mạc phân su
Hình ảnh X-quang viêm phúc mạc phân su

3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Cổ trướng tự do trong ổ bụng do nước tiểu: Cổ truớng nước tiểu trong ổ bụng ở thai nhi được Mauriceau thông báo lần đầu tiên năm 1681 và sau đó nhiều truờng hợp khác đã được Fordyce, Davis và Mann báo cáo. Hầu hết nguyên nhân là do các dị dạng của đường tiết niệu như tắc hoặc teo niệu đạo, tắc cổ bàng quang, túi sa niệu quản …. Bệnh nhi thường có bụng trướng với dịch cổ trướng tự do. Chọc dò ổ bụng hút ra dịch như nước tiểu. Xét nghiệm : urê, creatinin máu và dịch chọc dò cho phép xác nhận chẩn đoán. Chụp UIV cho phép xác định nguyên nhân. - Tắc ruột do nguyên nhân cơ học: Chẩn đoán phân biệt dựa vào chụp bụng không chuẩn bị thấy có nhiều mức nước và hơi.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Chỉ định mổ Không phải tất cả các trường hợp viêm phúc mạc phân su đều có chỉ định mổ. Các trường hợp thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời kỳ bào thai, lỗ thủng đã tự liền, bệnh nhi không có biểu hiện tắc ruột sau khi sinh, thì không có chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định phẫu thuật trong viêm phúc mạc phân su bao gồm: viêm phúc mạc kết bọc, viêm phúc mạc hình thành nang giả và viêm phúc mạc tự do.
4.2. Chuẩn bị trƣớc mổ Chuẩn bị trước mổ bao gồm đặt sonde hút dạ dày, duy trì thân nhiệt, bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, cho vitamin K và kháng sinh toàn thân.
4.3. Kỹ thuật mổ
Nhiều tác giả chủ trương mổ triệt để bằng phẫu thuật một thì. Mục đích của phẫu thuật là nhằm giải quyết nguyên nhân gây viêm phúc mạc (xoắn ruột, teo ruột, tắc ruột phân su…), cắt bỏ đoạn ruột mất chức năng, tái lập lại lưu thông của đường tiêu hóa. Gỡ dính ruột và cắt bỏ các màng xơ thường mất rất nhiều thời gian và gây chảy máu rất nhiều. Sau khi gỡ dính, cắt bỏ đoạn ruột mất chức năng có thể tái lập lại lưu thông của đường tiêu hóa bằng nối ruột ngay hoặc dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài và chờ nối lại thì hai.
- Đối với các trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa quanh đẻ. Mổ mở bụng thăm dò, dẫn lưu dịch và dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài, chờ nối ruột thì hai.
- Đối với viêm phúc mạc hình thành nang giả. Mở bụng tối thiểu, dẫn lưu nang giả, nếu bệnh nhân tiến triển tốt, đại tiện bình thường, không cần can thiệp thêm. Nếu bệnh nhân vẫn có các biểu hiện tắc ruột, mở bụng để can thiệp triệt để sau 5 ngày.
- Đối với viêm phúc mạc kết bọc. Mở bụng tối thiểu để dẫn lưu dịch, nếu bệnh nhân vẫn có biểu hiện tắc ruột, mổ để can thiệp triệt để sau 4 hoặc 5 ngày.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng lâu dài chủ yếu phụ thuộc vào mức độ tổn thương và nguyên nhân gây viêm phúc mạc phân su. Không phải tất cả các trường hợp viêm phúc mạc phân su đều có chỉ định mổ. Các trường hợp thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời kỳ bào thai, lỗ thủng đã tự liền, bệnh nhi không có biểu hiện tắc ruột sau khi sinh, thì không có chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định phẫu thuật trong viêm phúc mạc phân su bao gồm: viêm phúc mạc kết bọc, viêm phúc mạc hình thành nang giả và viêm phúc mạc tự do.
 

Nguồn tin: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em 2018 - Bệnh viện Nhi trung ương