Đau bụng cấp ở trẻ em: chẩn đoán và điều trị

✍️ Tác giả bài viết: BS. Trần Đức Tâm - Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương
Chuyên khoa nâng cao: Cấp cứu ngoại nhi - Bụng ngoại khoa trẻ em

Tóm tắt : Đau bụng cấp tính ở trẻ em là một cấp cứu y khoa phổ biến, đòi hỏi phân loại giữa nguyên nhân ngoại khoa (cần phẫu thuật cấp cứu) và nội khoa. Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào độ tuổi: Trẻ sơ sinh thường do viêm ruột hoại tử (NEC), xoắn ruột, hoặc bệnh Hirschsprung (phình đại tràng bẩm sinh); trẻ dưới 3 tuổi phổ biến với lồng ruột; trẻ trên 3 tuổi và thanh thiếu niên ưu thế với viêm ruột thừa cấp, xoắn cấu trúc sinh dục (tinh hoàn/buồng trứng) hoặc viêm túi mật. Siêu âm ổ bụng là phương tiện có giá trị để định hướng kế hoạch điều trị.

1. Tiếp cận đau bụng cấp ở trẻ sơ sinh (Từ 0 - 1 tháng tuổi)

Đánh giá triệu chứng đau và chướng bụng ở trẻ sơ sinh là một thách thức lớn trong lâm sàng do trẻ chưa có khả năng biểu đạt ngôn ngữ. Hầu hết các trường hợp quấy khóc dữ dội kết hợp chướng bụng tiến triển đều phải nghĩ đến tình trạng ngoại khoa đê tránh bỏ sót tổn thương.

Khai thác tiền sử và dấu hiệu trên lâm sàng

Thông tin bệnh sử bắt buộc phải khai thác kỹ lưỡng từ người chăm sóc bao gồm:

• Chế độ dinh dưỡng: Thời điểm bắt đầu ăn, khối lượng, tần suất và loại sữa sử dụng (sữa mẹ hay sữa công thức).
• Báo cáo phân: Thời gian thải phân su đầu tiên (chậm sau 48 giờ gợi ý bệnh Hirschsprung - HD); tần suất, tính chất và sự xuất hiện của máu trong phân (gợi ý viêm ruột hoại tử - NEC hoặc tắc ruột phân su).
• Tính chất nôn: Nôn ra dịch dạ dày đơn thuần hay nôn dịch mật xanh vàng (chỉ dấu điển hình của xoắn ruột hoặc dị tật xoay ruột bất thường).
• Tiền sử sản khoa: Tuổi thai (trẻ sinh non có nguy cơ cao bị NEC), biến chứng thai kỳ, hội chứng nhiễm trùng bào thai (TORCH).
• Dấu hiệu nhiễm trùng huyết kèm theo: Cơn ngừng thở, nhịp tim chậm, hạ thân nhiệt, thời gian hồi phục mao mạch kéo dài (>2 giây).

Một số dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh và chỉ định phẫu thuật sơ sinh

2. Tiếp cận đau bụng cấp ở trẻ nhũ nhi và Trẻ nhỏ (Từ 1 tháng - 5 tuổi)

Trong giai đoạn này, lồng ruột và viêm ruột thừa là hai chẩn đoán ngoại khoa cần được sàng lọc đầu tiên khi trẻ có biểu hiện cáu kỉnh, khóc thét từng cơn không thể dỗ dành.

Bảng phân loại triệu chứng và chẩn đoán phân biệt

Kế hoạch điều trị

• Đối với lồng ruột: Phương pháp điều trị hàng đầu là tháo lồng bằng áp lực hơi (thụt tháo bằng không khí) hoặc thuốc cản quang dưới hướng dẫn của X-quang/Siêu âm nếu không có chống chỉ định thủng ruột. Nếu thất bại hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc, tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh mổ mở/nội soi (nguy cơ tái phát lồng ruột là 5% cho cả hai phương pháp).
• Đối với viêm túi thừa Meckel: Thường biểu hiện viêm (giống viêm ruột thừa) hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Chẩn đoán xác định bằng chụp xạ hình Meckel (y học hạt nhân tìm niêm mạc dạ dày lạc chỗ). Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Meckel hoặc cắt đoạn ruột nối ngay bằng nội soi.

3. Đau bụng cấp ở trẻ lớn và thanh thiếu niên (Từ 5 - 13 tuổi trở lên)

Ở nhóm tuổi lớn, chẩn đoán phân biệt được mở rộng sang các hệ cơ quan khác như hệ gan mật, hệ tiết niệu và đặc biệt là hệ sinh sản theo giới tính sinh học.

Bảng phân loại đau bụng cấp theo giới tính và hệ cơ quan

4. Quy trình chuẩn bị trước mổ và kiểm soát biến chứng sau mổ

Đối với mọi trường hợp đau bụng cấp có chỉ định can thiệp ngoại khoa, quy trình xử trí y khoa bắt buộc tuân thủ các bước chuẩn hóa sau:

Chuẩn bị trước phẫu thuật 

1. Hồi sức: Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, bù dịch bằng các liều Bolus 20 mL/kg (có thể lặp lại tùy tình trạng mạch huyết động).
2. Giải áp đường tiêu hóa: Đặt ống thông mũi - dạ dày hoặc miệng - dạ dày liên tục nếu bệnh nhi có triệu chứng nôn dịch mật hoặc tắc ruột nặng.
3. Kháng sinh: Khởi đầu ngay bằng kháng sinh phổ rộng đối với các trường hợp nghi ngờ thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử hoặc viêm phúc mạc ruột thừa.
4. Xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc: Công thức máu toàn bộ (WBC, Neutrophil), Sinh hóa cơ bản (Điện giải đồ, chức năng gan thận, Amylase/Lipase), Tổng phân tích nước tiểu, CRP và Lactate máu (đánh giá mức độ hoại tử ruột).

Phẫu thuật & biến chứng sau mổ

Hầu hết các phẫu thuật ổ bụng cấp tính ở trẻ em hiện nay ưu tiên thực hiện qua phẫu thuật nội soi tối thiểu, tuy nhiên vẫn có thể cần chuyển mổ mở trong tình huống tổn thương phức tạp. Các biến chứng hậu phẫu cần theo dõi bao gồm:

• Nhiễm trùng: Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng (tỷ lệ tăng cao ở ca viêm ruột thừa thủng hoặc thủng tạng rỗng).
• Biến chứng đường mật (Sau cắt túi mật): Rò rỉ dịch mật, tổn thương cấu trúc ống mật chủ hoặc ống gan chung, sót sỏi đường mật.
• Biến chứng miệng nối (Sau cắt đoạn ruột): Rò rỉ miệng nối gây viêm phúc mạc thứ phát hoặc hẹp miệng nối gây tắc ruột muộn.

Chế độ chăm sóc hậu phẫu: Theo dõi sát mức độ kiểm soát đau, tiến trình tăng dần chế độ ăn (từ lỏng sang đặc). Thuốc kháng sinh điều trị thường được dừng sớm sau mổ trừ các trường hợp có bằng chứng hoại tử, thủng tạng hoặc áp xe khu trú rõ rệt.