Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

Chuyên mục: Ngoại Nhi - Bệnh lý Tiêu hóa
Chủ đề: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

Tóm tắt lâm sàng: Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là một trong những nguyên nhân phổ biến gây nôn trớ không kèm dịch mật ở trẻ em. Tình trạng này được xác định là bệnh lý khi trẻ có biểu hiện chậm tăng cân, viêm phổi do hít sặc hoặc tình trạng nặng nề khác. Quá trình chẩn đoán bao gồm đo độ pH 24 giờ, nội soi và các chẩn đoán hình ảnh. Việc điều trị cần được thực hiện theo từng bước, bắt đầu từ việc thay đổi thói quen ăn uống, sử dụng thuốc ức chế tiết axit, và tiến tới phẫu thuật tạo van chống trào ngược nếu trẻ không đáp ứng với điều trị nội khoa.

1. Sinh lý bệnh và cơ chế trào ngược

Cơ thắt thực quản dưới  là một vùng sinh lý được cấu tạo từ lớp cơ vòng bên trong của thực quản kéo dài đến dạ dày. Chiều dài phù hợp của đoạn thực quản nằm trong ổ bụng và các trụ cơ hoành giúp tạo ra một vùng áp suất cơ bản cao.

Hiện tượng trào ngược xảy ra khi cơ thắt này giãn ra tạm thời hoặc do trương lực cơ không đủ. Sự trào ngược của dịch vị khiến niêm mạc thực quản tiếp xúc với axit, có thể dẫn đến các biến chứng như viêm thực quản, hẹp thực quản, viêm thanh quản, viêm họng, viêm phổi tái phát và ngưng thở khi ngủ.

2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt

Biểu hiện của bệnh trào ngược dạ dày thực quản thay đổi tùy theo nhóm tuổi. Khám thực thể có thể ghi nhận các dấu hiệu suy dinh dưỡng, chậm phát triển hoặc các bất thường tại phổi.

Đặc điểm triệu chứng theo độ tuổi

• Trẻ sơ sinh: Nôn trớ hoặc ợ (không có dịch mật, không do nhiễm trùng) là triệu chứng phổ biến nhất. Các dấu hiệu đi kèm thường là triệu chứng ở phổi, khó nuốt, cáu gắt do đau và chậm phát triển.
• Trẻ lớn: Thường than phiền về tình trạng nôn trớ, ho, buồn nôn, ợ nóng, đau bụng hoặc nhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại.

Chẩn đoán phân biệt

Trào ngược dạ dày thực quản cần được chẩn đoán phân biệt với các tình trạng:

• Thoát vị hoành.
• Dị tật xoay dạ dày - ruột.
• Hẹp môn vị phì đại.
• Co thắt thực quản lan tỏa hoặc chứng co thắt tâm vị (Achalasia).
• Tình trạng cho ăn quá nhiều.

3. Cận lâm sàng và Hình ảnh học

Việc chỉ định xét nghiệm và trình tự thực hiện có thể khác nhau tùy theo từng cơ sở y tế.

4. Các phương pháp điều trị

Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi tư thế và hành vi là bước đầu tiên trong quản lý trào ngược ở trẻ sơ sinh. Các biện pháp bao gồm: đặt trẻ ở tư thế nửa ngồi trong và sau khi bú, cho trẻ ợ hơi thường xuyên, giảm lượng thức ăn mỗi cữ, tăng hàm lượng calo và làm đặc thức ăn.

Điều trị thuốc

• Thuốc đối kháng thụ thể Histamine-2 (ví dụ: cimetidine, ranitidine): Ngăn chặn tác dụng của histamine lên quá trình giải phóng gastrin.
• Thuốc ức chế bơm proton - PPI (ví dụ: omeprazole, pantoprazole): Ngăn chặn giai đoạn cuối của quá trình tiết axit từ tế bào thành dạ dày, mang lại hiệu quả cao trong việc kiểm soát axit.
• Thuốc tăng cường nhu động ruột (ví dụ: metoclopramide): Tác động theo nhiều cơ chế khác nhau để tăng tốc độ tháo rỗng dạ dày.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân không cải thiện với liệu pháp nội khoa hoặc đã có tổn thương thực quản rõ rệt dù được điều trị thuốc tối đa.

• Phẫu thuật Nissen: Kỹ thuật tạo một van chống trào ngược tại chỗ nối thực quản-dạ dày. Đây là phẫu thuật phổ biến nhất, có thể thực hiện qua mổ mở hoặc nội soi.
• Phẫu thuật tạo nếp gấp đáy vị một phần: Bao gồm phẫu thuật Thal (tạo nếp gấp phía trước) và Toupet (tạo nếp gấp phía sau). Thường áp dụng cho bệnh nhân có nhu động thực quản kém, nhưng đi kèm với nguy cơ trào ngược tái phát cao hơn.

5. Biến chứng và chăm sóc sau mổ

Biến chứng phẫu thuật

Phẫu thuật tạo nếp gấp đáy vị thường có kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số rủi ro:

• Tỷ lệ phẫu thuật lại: Dao động từ 6% đến 12%, thường liên quan đến việc di lệch nếp gấp, rách nếp gấp và thoát vị hoành.
• Phụ thuộc thuốc: Dù số lượng bệnh nhân cần dùng thêm các loại thuốc chống trào ngực giảm rõ rệt sau phẫu thuật, có đến 75% số bệnh nhân này vẫn sẽ phải dùng lại thuốc sau một năm. Việc sử dụng thuốc thường không thay đổi ở nhóm bệnh nhân chậm phát triển thần kinh.
• Biến chứng hiếm gặp: Tổn thương cơ quan trong ổ bụng (thực quản, lá lách), nhiễm trùng vết mổ, thủng dạ dày, khó nuốt, hội chứng đầy hơi.

Chăm sóc sau mổ

Trẻ sau mổ cần được ăn với chế độ ăn thức ăn mềm, loãng trong vài tuần đầu để hỗ trợ quá trình phục hồi.

Dấu hiệu cấp cứu: Các trường hợp phẫu thuật trào ngược hiếm khi là mổ cấp cứu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có biểu hiện nôn ra dịch mật hoặc có dịch tiết bất thường từ ống thông dạ dày ở người đã từng phẫu thuật tạo van chống trào ngược, đây là dấu hiệu không tốt cần đến bệnh viện để bác sĩ kiểm tra.