Bỏng ở trẻ em

✍️ Chuyên mục: Ngoại Nhi - Bỏng & Chấn thương Nhi khoa
Tham vấn y khoa: Phẫu thuật Cấp cứu Nhi khoa

Tóm tắt: Bỏng là một cấp cứu y khoa đe dọa tính mạng ở trẻ em. Bỏng nước sôi là nguyên nhân phổ biến nhất (đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi), nhưng bỏng do lửa lại có diện tích tổn thương lớn hơn và tỷ lệ tử vong cao nhất. Tổn thương bỏng tiếp tục diễn biến phức tạp trong 36 giờ đầu. Việc điều trị phụ thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng (TBSA tính theo biểu đồ Lund-Browder), độ sâu và mức độ bỏng. Trẻ có diện tích bỏng trên 15% TBSA cần được hồi sức dịch tĩnh mạch tích cực theo công thức Parkland hoặc Galveston.

1. Dịch tễ học và Nguyên nhân gây bỏng ở trẻ em

Bỏng là nguyên nhân gây tử vong đáng kể ở nhóm bệnh nhi. Các nguyên nhân gây bỏng phổ biến bao gồm:

• Bỏng nước sôi (Nhiệt ướt): Chiếm phần lớn các ca bỏng, đặc biệt ở trẻ từ hai tuổi trở xuống. Cơ chế điển hình là trẻ kéo nồi nước nóng từ bếp, làm đổ chất lỏng hoặc tắm nước quá nóng. Bỏng do dầu mỡ sôi thường có tỷ lệ tử vong cao hơn các loại bỏng nước sôi khác.
• Bỏng do lửa/ngọn lửa (Nhiệt khô): Bệnh nhân bỏng do lửa thường có diện tích bề mặt tổn thương lớn hơn đáng kể và dễ bị bỏng độ 3 hơn. Dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú trẻ em năm 2000 (trên 10.000 ca nhập viện vì bỏng) cho thấy loại bỏng này có tỷ lệ tử vong cao nhất.
• Các nguyên nhân khác: Tiếp xúc bề mặt/vật thể nóng, hóa chất, điện, hoặc hít phải khói độc.

2. Đánh giá Mức độ và Độ sâu của vết bỏng

Da gồm ba lớp chính: biểu bì, hạ bì và mô dưới da. Việc hiểu rõ giải phẫu da giúp phân loại chính xác tổn thương. Đặc tính quan trọng của vết bỏng là sự diễn biến liên tục trong 36 giờ đầu tiên; một vết thương ban đầu có vẻ nông có thể tiến triển thành bỏng sâu hoặc toàn bộ độ dày của da khi khám lại .

Phân loại Mức độ bỏng

Phân loại Độ sâu mô học

• Tổn thương nông, bán phần: Liên quan đến lớp hạ bì trên, thường tự lành trong 2-3 tuần .
• Tổn thương mô mềm sâu một phần: Lan xuống lớp hạ bì nhưng chưa chạm tới mô dưới da, mất nhiều thời gian lành và để lại sẹo lớn hơn .
• Tổn thương toàn bộ độ dày (Tương đương Độ 3): Xuyên qua biểu bì và hạ bì, phá hủy các phần phụ của da (nang lông, tuyến mồ hôi) cần thiết cho quá trình tạo biểu mô mới .

3. Khám lâm sàng và Đánh giá ban đầu

Khai thác tiền sử

Thông tin y khoa cần thu thập bao gồm:

• Thời điểm và nguyên nhân gây bỏng (nước, dầu mỡ, hóa chất, điện).
• Thời gian tiếp xúc (có liên quan đến hỏa hoạn và hít phải khói) .
• Chấn thương kèm theo (ví dụ: ngã từ trên cao va vào đường điện, tai nạn giao thông). Việc chẩn đoán chấn thương phải diễn ra song song với chẩn đoán bỏng .
• Lượng dịch truyền đã được đội cấp cứu ban đầu cung cấp .

Dấu hiệu thực thể cần chú ý

• Bề mặt da nhợt nhạt, sần sùi hoặc có kết cấu giống da thuộc .
• Chấn thương dạng vòng chu vi (nguy cơ chèn ép khoang) .
• Tình trạng cảm giác tại vết bỏng .
• Dấu hiệu hô hấp: Bồ hóng trong mũi/hầu họng, thở rít, suy hô hấp hoặc thay đổi trạng thái tinh thần.
• Dấu hiệu bạo hành: Cần nghi ngờ chấn thương không do tai nạn nếu vùng phía trước cơ thể trẻ không bị bỏng.

4. Cách tính diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng (TBSA) ở trẻ em

Do sự khác biệt lớn về tỷ lệ giải phẫu (đặc biệt là kích thước đầu lớn hơn), "Quy tắc số 9" của người lớn không được áp dụng cho trẻ em . Thay vào đó, bác sĩ sử dụng Biểu đồ Lund-Browder để tính toán chính xác phần trăm TBSA bị tổn thương

5. Chiến lược Quản lý và Hồi sức dịch truyền

Nếu bệnh nhi có đường thở và huyết động ổn định, cần nhanh chóng xác định mức độ, độ sâu và TBSA để thiết lập phác đồ điều trị .

Chỉ định Hồi sức dịch (Dành cho TBSA ≥ 15%)

Trẻ có diện tích bỏng dưới 15% thường không kích hoạt hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) nên hiếm khi cần truyền dịch . Với TBSA ≥ 15%, việc truyền dịch bù nước kết hợp dịch duy trì là bắt buộc nhằm đạt mục tiêu lượng nước tiểu 0,5 - 1 mL/kg/giờ.

Tiêu chuẩn chuyển tuyến Trung tâm Bỏng (Theo Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ)

Trẻ cần được chuyển tuyến sớm nếu đáp ứng một trong các tiêu chí :

• Diện tích bỏng > 10% TBSA .
• Có bất kỳ diện tích bỏng độ 3 nào .
• Bỏng ở các vùng đặc biệt: mặt, tay, chân, bộ phận sinh dục, tầng sinh môn, hoặc qua các khớp .
• Bỏng điện cao thế, bỏng kèm hít phải khói, hoặc trẻ có bệnh lý nền phức tạp .

6. Chăm sóc vết bỏng và Băng gạc tại chỗ

Quy trình cắt lọc mô hoại tử ban đầu được thực hiện bằng miếng bọt biển thấm nước muối sinh lý để lộ rõ nền vết thương . Cần sử dụng thuốc an thần cho trẻ, trừ các ca bỏng sâu mất cảm giác .

Các loại thuốc bôi và Băng gạc

• Bacitracin: Thường dùng cho vùng mặt, tác dụng diệt vi khuẩn Gram dương mạnh .
• Sulfadiazine bạc: Diệt khuẩn phổ rộng (cả Gram dương và âm) .
• Mafenide: Được chỉ định cho bỏng vùng tai .
• Băng gạc tẩm bạc: Có thể lưu giữ trên vết bỏng từ 3 đến 5 ngày .
• Băng sinh học (Da dị loài/da hiến tặng): Dùng che phủ tạm thời trong vài ngày đến 2 tuần chờ biểu mô hóa hoặc ghép da tự thân. Loại này có giá thành cao và chống chỉ định khi vết thương đang nhiễm trùng 

7. Chỉ định Phẫu thuật và Biến chứng

Phẫu thuật ghép da

• Cắt bỏ và ghép da sớm (< 48 giờ): Giúp giảm tỷ lệ mắc SIRS và nhiễm trùng, được chỉ định cho các ca bỏng nặng và thực hiện bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm
• Cắt bỏ và ghép da trì hoãn: Áp dụng cho bỏng sâu độ 2 hoặc độ 3 có tiến trình lành vết thương chậm .
• Kỹ thuật ghép da tự thân: Gây mê toàn thân, cắt lọc mô hoại tử đến nền mô lành chảy máu. Lấy mảng da tự thân (thường từ đùi/mông) bằng máy cắt da, có thể tạo lưới hoặc giữ nguyên, cố định trên vết thương 5-7 ngày trước khi thay băng lần đầu .

Biến chứng

• Cấp tính: Nhiễm trùng huyết (Pseudomonas là vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất), chảy máu tại vị trí cắt lọc
• Dài hạn: Tăng sinh mô hạt quá mức (điều trị bằng bạc nitrat hoặc cắt bỏ); co rút sẹo (cần phẫu thuật giải phóng sẹo và nẹp); và các rối loạn tâm lý xã hội do chấn thương kéo dài