Dị vật đường tiêu hóa và đường hô hấp

Tóm tắt thông tin

• Dịch tễ: Thường gặp ở trẻ nhỏ; tiền xu là dị vật tiêu hóa phổ biến, các loại hạt thực phẩm là dị vật hô hấp thường gặp.
• Vị trí hẹp thực quản: Cơ nhẫn hầu, vị trí chèn ép bởi cung động mạch chủ/phế quản chính trái, tâm vị.
• Cấp cứu khẩn cấp: Nuốt pin cúc áo (nguy cơ bỏng kiềm, thủng mô). Cần phân biệt pin cúc áo (dấu hiệu vòng đôi) và tiền xu trên phim X-quang.
• Can thiệp: Nội soi ống cứng hoặc ống mềm để gắp dị vật. Theo dõi sát các biến chứng hẹp thực quản/khí quản hoặc rò mô muộn.

1. Cơ chế sinh lý bệnh và vị trí giải phẫu

1.1. Dị vật đường tiêu hóa

Trẻ nhỏ thường đưa đồ vật vào miệng theo phản xạ tự nhiên. Quá trình nuốt, khóc hoặc chơi đùa trong khi ngậm đồ vật gây ra tai nạn nuốt hoặc hít sặc. Khi dị vật đi vào thực quản, nguy cơ mắc kẹt thường xảy ra tại ba vị trí hẹp sinh lý:

• Mức cơ vòng hầu họng (cơ nhẫn hầu).
• Đoạn thực quản ngực giữa (bị chèn ép bởi cung động mạch chủ và phế quản chính trái).
• Chỗ nối thực quản - dạ dày (tâm vị).

Phần lớn dị vật tiêu hóa có tính trơ và yêu cầu nội soi can thiệp theo chương trình. Tuy nhiên, pin cúc áo là một ngoại lệ cấp cứu lâm sàng. Pin phát sinh dòng điện qua niêm mạc thực quản, gây hoại tử hóa học, bỏng kiềm và thủng thực quản nhanh chóng. Pin đã cạn kiệt năng lượng vẫn đủ điện tích dư để gây tổn thương mô. Nếu dị vật vượt qua tâm vị xuống dạ dày, đa số sẽ di chuyển an toàn qua phần còn lại của ống tiêu hóa, ngoại trừ trường hợp nuốt nhiều khối nam châm, gây hoại tử áp lực lên thành ruột kẹp giữa các cực, dẫn đến thủng ruột.

1.2. Dị vật đường hô hấp

Dị vật đường thở thường khu trú tại phế quản chính do đặc điểm giải phẫu (phế quản gốc phải dốc và to hơn). Tuy nhiên, dị vật có thể nằm ở bất kỳ đâu từ vùng dưới thanh môn đến các tiểu phế quản ngoại vi phổi. Hiện tượng đa dị vật hít sặc có thể xuất hiện đồng thời.

2. Khai thác bệnh sử và khám thực thể

2.1. Khai thác bệnh sử lâm sàng

Bệnh nhân thường không có người chứng kiến tại thời điểm xảy ra tai nạn. Việc hỏi bệnh cần tập trung vào các chi tiết:

• Nuốt dị vật: Có thể không biểu hiện triệu chứng, hoặc xuất hiện tình trạng tăng tiết nước bọt (chảy nước dãi), nuốt nghẹn, từ chối ăn uống.
• Hít sặc dị vật: Biểu hiện hội chứng xâm nhập bao gồm ho sặc sụa, nôn ọe, thở khò khè, khó thở. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể nhập viện vì viêm phổi tái phát hoặc áp xe phổi do dị vật bỏ quên.

2.2. Dấu hiệu thực thể

• Đường tiêu hóa: Triệu chứng thực thể hạn chế, chảy nước dãi quá mức là dấu hiệu quan sát rõ nhất.
• Đường hô hấp: Thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ, giảm rì rào phế nang một bên, tăng âm vang khi gõ ngực (dấu hiệu ứ khí phế nang).

3. Chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán phân biệt

3.1. Phân biệt tiền xu và pin cúc áo trên X-quang

Việc định danh chính xác dị vật cản quang trên phim X-quang là yêu cầu bắt buộc để quyết định mức độ khẩn cấp của ca bệnh:

3.2. Đánh giá dị vật không cản quang

• Thực quản: Chụp X-quang đường tiêu hóa trên có dùng thuốc cản quang giúp phát hiện vị trí tắc nghẽn hoặc khuyết thuốc.
• Đường thở: Đa số dị vật hữu cơ (hạt, đậu) không cản quang. Phim ngực thẳng/nghiêng phát hiện các dấu hiệu gián tiếp: giãn phế nang khu trú, tăng độ sáng, đẩy lệch trung thất, xẹp phổi. Chụp X-quang ở thì hít vào và thở ra giúp chẩn đoán hiện tượng bẫy khí.

4. Chỉ định can thiệp ngoại khoa và nội soi

Mọi dị vật mắc kẹt trong thực quản đều có chỉ định gắp bỏ. Đối với các vật thể nhẵn tròn khu trú tại vùng tâm vị, kỹ thuật luồn ống thông qua đường mũi – dạ dày để đẩy dị vật xuống dạ dày là một phương án có thể thực hiện nhằm tránh gây mê nội soi. Các can thiệp cụ thể bao gồm:

• Đường tiêu hóa: Nội soi thực quản ống cứng hoặc ống mềm. Rủi ro gồm đau họng, khàn tiếng, thủng thực quản. Biến chứng muộn của pin cúc áo bao gồm rò khí - thực quản, rò động mạch chủ - ruột, viêm đĩa đệm, hẹp thực quản.
• Đường hô hấp: Nội soi phế quản ống cứng để lấy dị vật. Rủi ro gồm chấn thương thanh khí quản. Dị vật lưu giữ lâu ngày dẫn đến viêm phổi tắc nghẽn, giãn phế quản, hẹp đường thở.

5. Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu

• Hậu phẫu đường tiêu hóa: Bắt đầu nuôi ăn đường miệng khi bệnh nhân hồi phục phản xạ nuốt sau gây mê. Xuất viện nếu dung nạp tốt dịch lỏng. Trường hợp nuốt pin cúc áo yêu cầu lưu viện để chụp chiếu đánh giá mức độ tổn thương hoại tử niêm mạc.
• Hậu phẫu đường hô hấp: Theo dõi hô hấp tại phòng hồi tỉnh. Sử dụng corticosteroid đường toàn thân nếu xuất hiện dấu hiệu phù nề thanh quản. Bệnh nhân có biến chứng phổi cần duy trì kháng sinh và điều trị nội trú.

6. Quy trình báo cáo chuyên môn

Cấp cứu: Báo cáo ngay cho bác sĩ chuyên khoa cấp cao nếu xác định dị vật là pin cúc áo hoặc dị vật đường thở để kích hoạt quy trình can thiệp khẩn cấp. Đối với dị vật tiêu hóa trơ thông thường, bệnh nhân được thiết lập y lệnh nhịn ăn, truyền dịch duy trì tĩnh mạch và lên lịch nội soi có chuẩn bị. Bắt buộc chụp lại X-quang ngực ngay trước khi đưa vào phòng mổ để xác nhận vị trí hiện tại của dị vật.